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Identität des ärztlichen Fachgebietes Die Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
steht in der ärztlichen Tradition einer
ganzheitlichen Sicht des kranken Menschen. Durch die psychotherapeutische Weiterbildung erwirbt er sich zusätzlich die Fähigkeit zu einem selbstreflexiven, fachlich begründeten, umfassenden Verstehen psychischer Zusammenhänge und zur Anwendung spezieller psychotherapeutischer Methoden. Er bleibt jedoch auch nach seiner Weiterbildung selbstverständlich in vollem Umfang Arzt und als solcher auf die seelische und körperliche Ganzheit des Patienten bezogen. Die von ihm ausgeübte Heilkunde richtet sich in erster Linie nach den Bedürfnissen des Patienten und den Notwendigkeiten der Behandlung psychogener Erkrankungen. Priorität hat der Patient und nicht eine bestimmte psychotherapeutische Methode. Insofern ist die Praxis des Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie durch einen integrativen Ansatz im Rahmen seiner fachärztlichen Spezialisierung definiert. In seiner fachlichen Identität ist der psychosomatische Facharzt durch zwei Kompetenzen charakterisiert: Erstens durch seine Doppelqualifikation auf medizinischem und psychotherapeutischem Gebiet, zweitens durch seine, in der medizinischen Ausbildung begründete, identitätsstiftende, ärztliche Haltung. Die Notwendigkeit zur Doppelqualifikation ergibt sich aus den spezifischen Anforderungen, die das Gebiet der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie an eine adäquate Versorgung stellt: Die komplementäre Einheit von Körperfunktion und seelischem Erleben ist nur aus beiden Perspektiven erfaßbar. Dementsprechend erfordert eine ganzheitliche Behandlung des psychosomatisch Kranken sowohl eine ärztliche als auch eine psychotherapeutische Kompetenz. Die Ärztliche Haltung bezeichnet eine, aus alter Tradition kommende, berufstypische Bereitschaft zu verantwortlichem Handeln im gesundheitlichen Interesse des Patienten. Im psychotherapeutischen Kontext meint diese ärztliche Handlungsbereitschaft sinngemäß die aktive, verbale Interventionsbereitschaft auf Grund psychodynamischen Verständnisses. Die hohen fachlichen Anforderungen an den psychosomatisch-psychotherapeutisch spezialisierten Arzt zeigen sich auch in der Art und Dauer der Aus- und Weiterbildung: Erst nach
12 Jahren erhält er die Zulassung zur eigenverantwortlichen Tätigkeit im
Rahmen der kassenärztlichen Versorgung. (Zum Vergleich: Der Psychologische
Psychotherapeut wird bereits nach 7 Jahren – 4 Jahre Studium und 3 Jahre
Psychotherapieausbildung – zugelassen.) Das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ist in der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer festgelegt. Das universitäre Lehrfach in der ärztlichen Approbationsordnung trägt den gleichen Namen. "Das Gebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie umfasst die Erkennung, psychotherapeutische Behandlung, Prävention und Rehabilitation von Krankheiten und Leidenszuständen, an deren Verursachung psychosoziale und psychosomatische Faktoren einschließlich dadurch bedingter körperlich-seelischer Wechselwirkungen maßgeblich beteiligt sind. " (Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer). Damit wird deutlich, daß sich die Psychosomatische Medizin und Psychotherapie nicht in der Anwendung einer Therapiemethode erschöpft; sie hat vielmehr die psycho-soziale Ätiologie seelischer Erkrankungen und Verhaltensstörungen zum Gegenstand und grenzt sich hierdurch deutlich von der Psychiatrie ab. Der Bundesausschuß Ärzte und Krankenkassen definiert seelische Krankheiten in der folgenden Weise: "Seelische Krankheiten sind krankhafte Störungen der Wahrnehmung, des Verhaltens, der Erlebnisverarbeitung, der sozialen Beziehungen und der Körperfunktionen. Es gehört zum Wesen dieser Störungen, daß sie der willentlichen Steuerung durch den Patienten nicht mehr oder nur zum Teil zugänglich sind. Krankhafte Störungen können durch seelische oder körperliche Faktoren verursacht werden. Sie werden in seelischen und körperlichen Symptomen erkennbar, denen aktuelle Krisen seelischen Geschehens, aber auch pathologische, seelische und körperliche Strukturen und Funktionen zu Grunde liegen können". Hierbei werden seelische Strukturen verstanden als anlagemäßig disponierende und lebensgeschichtlich erworbene Grundlagen seelischen Geschehens, das direkt beobachtbar und/oder indirekt erschließbar ist. Auch Beziehungsstörungen können Ausdruck von Krankheit sein. Das Indikationsspektrum umfaßt
schwerpunktmäßig alle Kategorien der ICD-10 V von F 00 bis F 99 und Z,
insbesondere neurotische Erkrankungen, somatoforme und funktionelle Störungen,
psychosomatische Erkrankungen, posttraumatische Belastungsstörungen,
Eßstörungen, sexuelle Störungen und alle Formen somato-psychischer
Bewältigungsstörungen und psychogener Erkrankungen. In den 50er Jahren wurde aber bereits die Zusatzbezeichnung "Psychotherapie" für Ärzte eingeführt. In den 60er Jahren gelang in Berlin der statistische Nachweis an großen Fallzahlen, daß analytische Psychotherapie kausal wirksam ist, zu einer nachhaltigen Gesundung führt und sowohl Krankzeiten als auch die Anzahl von Krankenhaustagen senkt. Daraufhin wurde Psychotherapie als Pflichtleistung in die Gesetzliche Krankenversicherung eingeführt und durch ein aufwendiges, vorangestelltes Qualitätssicherungsverfahren vor Mißbrauch geschützt (sog. Richtlinien – Psychotherapie). Anfang der 70er Jahre wurde Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Pflichtfach in der Ärztlichen Approbationsordnung. In den 80er Jahren wurde der Zusatztitel "Psychoanalyse" in die Weiterbildungsordnung eingeführt. Er konnte aber bisher nur in privat-vereinsrechtlich organisierten, berufsbegleitenden Weiterbildungsgängen erworben werden. Diese
Entwicklungsschritte führten schließlich 1992 zu der Schaffung des Gebietes
"Psychotherapeutische Medizin" durch den Deutschen Ärztetag, das 2003
in "Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie" umbenannt wurde. Die
entsprechende Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer wurde seitdem
von sämtlichen Landesärztekammern übernommen. Das Fachgebiet fußt derzeit auf zwei komplementären, wissenschaftlichen Grundorientierungen: Psychoanalyse und Verhaltenstherapie. Die Psychoanalyse kommt aus der Medizin und ist originär therapeutisch gewesen. Sie hat sich erfolgreich außerhalb des universitären, wissenschaftlichen Rahmens entwickelt, ohne jedoch in eine gesetzliche Berufsordnung einzumünden. Sie ist in Form des Zusatztitels "Psychoanalyse" in der ärztlichen Weiterbildungsordnung und in der Richtlinientherapie wirksam vertreten gewesen. Das Gebiet " Psychosomatische Medizin und Psychotherapie" eröffnet nun die Möglichkeit, die Inhalte der bisherigen Bereichsbezeichnung " Psychoanalyse" als Modul in die Gebietsweiterbildung zu integrieren. Auf diese Weise werden dem Facharzt auch die grundlegenden, psychoanalytischen Erkenntnisse über die Bedeutung der Dynamik unbewußter Konflikte für die Pathogenese psychogener Störungen zugänglich, ohne daß er eine zusätzliche, aufwendige, berufsbegleitende Weiterbildung der herkömmlichen Art durchlaufen muß . Auch die
von der Psychoanalyse abgeleiteten Verfahren, insbesondere die Dynamische
Psychotherapie, gehören zum Rüstzeug des Facharztes. Sie erfordern eine größere,
verbale Interventionsbereitschaft, sind stärker lösungsorientiert und vermögen
zu einer Verringerung des Behandlungsumfanges beizutragen. Inhalte: Zeiten: angerechnet werden können auf die 1-jährige Weiterbildung in Psychiatrie ½ Jahr Weiterbildung in Kinder- und Jugendpsychiatrie und –Psychotherapie oder 6 Monate Tätigkeit in medizinischer Psychologie oder medizinischer Soziologie 1 Jahr Innere Medizin, angerechnet werden können auf die 1-jährige Weiterbildungszeit in Innerer Medizin ½ Jahr Weiterbildung in Haut- und Geschlechtskrankheiten oder Frauenheilkunde und Geburtshilfe oder Kinderheilkunde oder Neurologie oder Orthopädie. 2 Jahre der Weiterbildung
können bei einem niedergelassenen Arzt abgeleistet werden Die psychosomatische Facharztpraxis verfügt sowohl über die organisatorischen als auch methodischen Voraussetzungen für ein fachspezifisches, umfangreiches und differenziertes Angebot an alle medizinischen Fachdisziplinen: Wie in der ambulanten ärztlichen Versorgung auch sonst üblich, bietet eine offene Sprechstunden-Praxis dem Patienten einen unkomplizierten Zugang. Auf dem Boden einer fakultativen, somatischen Basisdiagnostik wird ein umfangreiches, flexibles, diagnostisches und psychotherapeutisches Repertoir angeboten. Der Facharzt ist der Spezialist für die differentialdiagnostische Abklärung und Behandlung psychosomatischer, funktioneller und somatoformer Störungen. Er nimmt an einer ‚Schnittstelle‘ der Versorgung eine Koordinationsfunktion wahr mit dem Ziel, Fehlbehandlungen und damit verbundene Chronifizierungen zu vermeiden (Clearing-Funktion). Sein Versorgungsangebot kann aber auch für Psychologische Psychotherapeuten von Interesse sein, die für Behandlungen von Patienten mit somatoformen und psychosomatischen Beschwerden eine ärztliche Supervision suchen. Bei diesen Störungen ist eine durchgehende Differentialdiagnostik erforderlich. Es genügt nicht, mit einer vorangestellten Untersuchung eine körperliche Ursache der zu behandelnden Beschwerden auszuschließen und sich darauf zu verlassen, daß alle danach auftretenden Beschwerden psychogener Natur seien. Vielfach sind wegen interkurrenter Beschwerden weiterführende medizinisch-diagnostische Maßnahmen erforderlich. Eine ärztlich-psychotherapeutische Doppelqualifikation ist auch Voraussetzung für die Entwicklung und Förderung eines adäquaten Verständnisses der psychogenen Natur des Leidens bei Patienten mit einer somatischen Krankheitstheorie (sog. "Organfixierung"). Das ist von ausschlaggebender Bedeutung für einen positiven Behandlungsverlauf. Dies gilt auch für die psychotherapeutische Unterstützung bei der Bewältigung schwerer körperlicher Erkrankungen (sog. Coping). Das Erkennen von Psychosen und häufigen, dezenten hirnorganischen Störungen bei älteren Patienten setzt psychiatrische Kenntnisse voraus. Pharmako-psychotherapeutische Kombinationsbehandlungen in einer Hand sind auch im ambulanten Setting möglich und nicht zuletzt aus ökonomischen Gründen legitimiert. Stationäre Psychotherapie und Rehabilitation sind ebenso an beide Kompetenzen gebunden, wie der Konsiliar-Liaison-Dienst im Allgemeinkrankenhaus. Der fachärztliche Versorgungsalltag erfordert eingehende Kenntnisse und Erfahrungen in der Handhabung von Fragen der Arbeits- Berufs- und Erwerbsfähigkeit, der Verordnung von Krankenhauspflege, sowie der gebietstypischen Attestierung und Begutachtung. Eine Vielzahl von Patienten mit erhöhtem Schutzbedürfnis in Folge körperbezogener Ängste verlangt ärztliche und psychotherapeutische Kompetenz. Eine spezifische Übertragungsbereitschaft auf den Arzt erleichtert diesem den psychotherapeutischen Zugang; (entsprechend muß ein Psychologischer Psychotherapeut auch mit solchen Patienten rechnen, die ihren Krankenstatus aus Abwehrgründen leugnen). Schließlich sind beide Perspektiven selbstverständliche Voraussetzung für Forschung und Lehre. Die
Medizin erfüllt mit diesem Facharzt die an sie gestellten Erwartungen einer ganzheitlichen
Behandlung von Patienten mit psychogenen und psychosomatischen Erkrankungen. |